Итак, что же нужно знать жителям Оренбургской области, чтобы не платить за медицинскую помощь, которая положена им бесплатно по полису ОМС?
С 1 сентября текущего года вступят в силу новые правила предоставления медицинскими организациями платных услуг. Новые правила четко разграничивают платные медуслуги и бесплатную медпомощь, оказываемую в рамках программы госгарантий, чтобы не происходило их подмены. Правила одинаковы для всех медучреждений независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности. Эксперты ОМС разъяснили, какая медпомощь положена пациенту бесплатно, а значит, платить за нее вас никто не имеет права заставить.
Бесплатно каждому застрахованному по линии ОМС положено обслуживание в поликлинике, а также лечение в стационаре (включая высокотехнологичную помощь), оказание паллиативной и скорой медицинской помощи.
Медицинские организации государственной формы собственности имеют право оказывать пациенту платную медицинскую помощь, если тот самостоятельно за ней обратился и заключил соответствующий договор. Например, сдать анализы, пройти инструментальные, диагностические обследования, получить медпомощь узкого специалиста в поликлинике пациент может лишь по направлению врача. Но если такого направления нет, то все виды диагностических и лечебных процедур, осуществляемых исключительно по личной инициативе человека и при отсутствии медицинских показаний, оплачиваются пациентом из своего кармана.
Чтобы получить плановую медицинскую помощь в больнице, также нужно направление врача с рекомендациями о необходимости госпитализации. В направлении также указывается медицинская организация, лечение в которой рекомендовано пациенту.
Лечащий врач должен довести до пациента перечень всех медицинских организаций, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС. Отказать в направлении в выбранную пациентом медорганизацию, удовлетворяющую указанным условиям, врач не имеет права. Если в регионе проживания необходимая медпомощь не оказывается, нет нужных специалистов или оборудования, врач обязан выдать направление на госпитализацию в медорганизацию другого региона. В случае наличия медицинских показаний к госпитализации и направления у пациента, ему не могут отказать в бесплатном лечении и навязать платное обслуживание. Если же медицинских показаний нет, и пациент, например, хочет просто пройти обследование в больнице, тогда делать ему это придется за счет собственных средств.
Оказание помощи в экстренной форме также является бесплатным, речь идет о состояниях любого шока, комы, дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности и прочих состояниях, когда есть угроза жизни.
Но медицинская организация может заключить договор с пациентом на платную медпомощь, если тот хочет лечиться анонимно или, находясь в стационаре, например, желает установить индивидуальный пост медицинского наблюдения или лечиться в условиях большего комфорта, нежели рядовые пациенты. Однако, если есть медицинские показания к индивидуальному посту медицинского наблюдения, то он должен быть организован бесплатно.
Оплачивать пациенту также придется лекарственные препараты в случае их назначения и применения по медицинским показаниям, если они не входят в утвержденный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, закупаемых за бюджетные средства, если их замена, например, происходит из-за индивидуальной непереносимости.
Лекарственные препараты, назначенные лечащим врачом в период нахождения в стационаре, бесплатны для пациента. Есть рекомендованный перечень препаратов при лечении того или иного заболевания. Но иногда бывает так, что, например, в Интернете пациент нашел информацию о возможном применении других медикаментов, считает их эффективнее. Если они не входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, то опять же купить такие лекарства придется из своего кармана.
Также медорганизация вправе предоставить пациенту платно медицинские изделия и лечебное питание, которые не закупаются за счет бюджета и не подлежат оплате в рамках ОМС.
В случае предложения вам оплатить тот или иной препарат или медизделие, когда вы находитесь в больнице на лечении, следует узнать о причинах его назначения, показаниях к применению именно платных лекарств, спросить, есть ли положенные бесплатно аналоги. Это позволит избежать навязывания платных услуг.
Эксперты ОМС подчеркивают, что в медицинской организации обязаны проинформировать пациента при заключении договора на платную медпомощь о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи бесплатно в рамках базовой и территориальной программ госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи. Также медорганизация должна довести до сведения пациента информацию о сроках ожидания оказания бесплатной медпомощи. То есть пациенту должны предоставить возможность выбора места и способа лечения. При предложении заключить договор о платных услугах следует спросить, где и в какие сроки вы можете получить аналогичную медпомощь бесплатно. Если вас устраивают сроки и условия лечения по программе госгарантий, то вам никто не имеет права навязывать медпомощь на платной основе. Отказ от заключения договора на платное обслуживание при этом не может быть причиной уменьшения видов и объемов оказываемой медпомощи.
Куда обращаться, если ваши права на получение бесплатной медпомощи нарушаются?
Если у вас возникли сомнения в правомерности оплаты за медпомощь, эксперты ОМС рекомендуют обращаться сразу к страховым представителям - сотрудникам страховых медицинских организаций, название и контакты которых указаны на вашем полисе ОМС. Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением для разрешения возникшей ситуации.
Кроме того, страховые медицинские организации помогут вернуть уже оплаченные за лечение деньги, если выяснится, что помощь пациенту должны были оказать бесплатно. Если пациент, находясь на лечении в стационаре, по просьбе врачей оплатил медпомощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке, эксперт советует сохранять чек/договор на предоставление платных услуг.
Застрахованный может обратиться в страховую организацию с заявлением о необходимости проведения экспертных мероприятий касательно правомерности назначения препаратов, приобретаемых за счёт личных средств граждан. На основе представленных пациентом документов будет проведена экспертиза оказанной медпомощи. Если препараты, которые приобретались пациентом за его счет, входят в гарантированный перечень и стандарт оказания медпомощи или были назначены врачом в период стационарного лечения, то медорганизации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту неправомерно потраченных денег и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке.
Таким образом, по любым спорным вопросам, связанным с порядком и условиями получения бесплатной медпомощи, нужно обращаться к страховому представителю.
